近日，国家医保局会同最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委员会印发《2023年打击医疗保险领域欺诈和保险欺诈工作方案》(以下简称《方案》)，在全国范围内开展打击医疗保险领域欺诈和保险欺诈专项整治工作。
方案要求，严格按照《医疗保险基金使用监督管理条例》，坚持问题导向，聚焦党中央、国务院高度重视的重大问题，聚焦人民群众反映强烈的突出问题，严厉打击“假病人”、“假病情”、“假票据”等骗保行为。重点抓好三个方面:一是抓好骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复和理疗等重点领域。二是重点关注医保结算费用排名靠前的重点药品和耗材，监控其资金使用情况，特别关注其他异常增长的药品和耗材。三是聚焦虚假医疗、倒卖医保药品等重点行为。实行异地就医门诊统筹政策后，也特别提出了工作要求。五部门将加强对各项整治重点的统筹指导，制定不同领域的检查指南，梳理重点违法违规行为清单，供地方参考。
2022年，国家医保局创新大数据监管方式，基于全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监控区，研发“虚假住院”、“倒卖医保药品”、“电子凭证套现医保”、“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安部门积极推进线索排查，取得初步成效。《方案》指出，2023年，国家医保局将以大数据监管为重点，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型【天辰平台在线挂号】筛查可疑线索，下发各地核查。要求各部门认真完成国家下达的核查任务，结合本地实际开展有针对性的大数据筛选分析。
进一步明确和细化医保、检察、公安、财政、卫生五部门在专项整治工作中的职责。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，监督纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和费用，依法查处违规使用医保基金行为。公安部门负责打击各种诈骗和保险诈骗。卫生部门负责加强对医疗机构和医疗服务行业的监管，督促医疗机构规范诊疗行为，并根据核查情况对医疗机构及相关人员的违法行为进行处理。检察机关和财政部门今年首次加入打击医疗保险领域欺诈骗保专项整治工作。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类诈骗、保险诈骗刑事案件【天辰注册开户】，对相关案件进行法律监督。结合专项整治需要，必要时推动出台医疗保障领域相关司法解释或指导意见，进一步解决骗保司法实践中反映突出的法律适用问题，探索形成指导性案例或典型案例。财政部门按职责监督医保基金的使用和管理，协助检查医疗收费电子票据【天辰平台链接入口】。五部门综合监管态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定了基础，对医保领域各类违法行为形成了强大震慑。
《方案》印发后，五部门将指导各地按照方案，密切配合，齐抓共管，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监督机制，推动专项整治工作进一步深化，坚决维护医保基金安全。
(央视记者郑)