春风刚刚吹过黄土高原的西北，宁夏海原县官桥村的枝叶已经开始呈现出淡淡的绿色。每年的这个时候，乡村医生田总是比平时多了几分担心。
74岁的村民张桂华已经有十年的历史了。最近，她的血压很不稳定。这周才测了两次，高压已经超过了200的红线，这是非常危险的情况。乡村医生田建议她转到镇卫生院或上级医院观察，但老人觉得自己身体状况良好，不需要进一步治疗。
张桂华的妻子已经去世，她的儿子和儿媳都出去工作了，她和三个孙子住在村子里。在过去的两三年里，张桂华每年都因为高血压住院，这给他贫困的家庭增加了一笔开支。高血压是一种无法治愈的慢性病，需要长期服药才能控制病情，但张桂华记性不好，吃药稀里糊涂。
在官桥村，张桂华也不例外。近年来，该村高血压和糖尿病患者逐年增加。在乡村医生田的印象中，2010年之前，村民被诊断患有高血压和糖尿病的情况并不常见。
村卫生室高血压常用药销售从10盒到200多盒的变化，在一定程度上反映了当前我国人口结构和疾病负担发生变化的社会现实。国家统计局最新发布的国民经济运行数据显示，截至2022年底，我国60岁及以上老年人口已超过2.8亿，占全国总人口的19.8%，相当于每5个人中就有一个，这意味着我国正式进入老龄化社会。随着老龄化的快速发展，正是在医疗卫生领域，心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病等慢性非传染性疾病成为最主要的健康威胁。
这一天，一组专家来到北京，在官桥村进行慢性病管理的农村实验。官桥村有2711名村民。在235名65岁以上的老年人中，近五分之一患有高血压、糖尿病和腰痛等慢性病。
首都医科大学全科医学教授顾云。她在多年的研究和实地调研中发现，慢性病的早发现、早干预和有效的源头管理是打破疾病压力的关键。顾玲希望传达给村民的理念是，慢性病并不可怕，但需要引起重视，通过有效的管理，使疾病得到控制，保证生活质量。
顾玲是中国大陆全科医学的重要开拓者之一。多年来，她带领团队研究国内外基层医疗卫生服务模式，常年在基层开展“师徒”教学实践，试图为基层医疗机构开展优质、可及、可持续的健康与慢病管理服务探索一条路径，提供可行方案。
两个月前，顾玲团队开始帮助村医，如官桥村田严蓉管理慢性病患者。村医田提出的第一个问题是，每到春天，村里很多高血压患者症状严重，服药控制不住。
海原县干旱少雨。在冬天和春天，村民们习惯将腌制的咸菜作为他们的日常食物。经过一个冬天的高盐摄入，血压已经成为必然的表现。
在多年的观察中，官桥村的现象具有普遍性，尤其是在广大农村，不健康的生活行为和生活方式相当普遍，缺乏健康素养。平时不注意预防，肆意挥霍健康，大病一场才就医。
《健康中国2030规划纲要》提出，提高全民健康素养是提高全民健康水平的重要前提。党的二十大报告也指出，“加强重大慢性病健康管理，提高基层防治和健康管理能力”，要“以农村和社区为重点”。在这次古灵团队的农村实践中，提高村民的健康素养，尤其是积极参与慢性病的管理，是一项重要的工作。
团队需要调查的是当地村民健康管理的短板在哪里。官桥村高油高糖高盐的饮食偏好是历史地理环境长期形成的，也是慢性病高发的重要因素。
乡村医生田说，他平时跟村民宣传要少油少盐多运动，但大多数村民只是听，生活中很难真正落实。有村民认为“药有三毒”。只要他们没有感觉到症状，常用的药就是能少吃就少吃。
事实上，不健康的生活方式和不规律的用药习惯是慢性病管理中常见的难点。这一次，顾玲带来的解决问题的思路是引导患者从被动就医转变为主动参与，形成“医患联盟”的新模式。
“支持患者成为自己的健康管理专家”由乡镇卫生院医生牵头，乡村医生组织慢性病患者和健康志愿者成立健康互助小组。这种以病人为主，医生为辅的互助模式，是官桥村古灵团队发出的倡议。
活动开始前，乡村医生田已经联系了5名村民作为热心志愿者，培训他们学习如何规范血糖和血压测量，组织村里的慢性病患者，按照发放的健康护照格式，尝试相互自我健康管理，从每周两三次自我检测血糖和血压开始。
活动中，乡村医生田一直在观察村民。顾凌的团队给官桥村带来了新的思路，但他很疑惑，这些和他打了半辈子交道的村民能成为健康的自我管理者吗？官桥村世代沿袭的生活方式和观念真的能改变吗？
困惑的健康守门人
海原县位于宁夏西海固地区，是一个集干旱山区、革命老区、回族聚居区为一体的农业人口大县。因贫困、干旱、缺水，曾被联合国粮食开发署公布为最不适宜人类生存的地区之一，也是国家扶贫重点县。在轰轰烈烈的脱贫行动【天辰平台官网】中，2020年3月退出贫困县【天辰平台在线报名】，在企业的帮助下，海源华润希望小镇建在官桥，配套的乡村卫生室也以崭新的面貌出现。
此次顾凌团队的乡村实验，旨在提升基层医疗服务水平，提升基层分级诊疗能力，助力乡村振兴。在项目开始时，研究人员对官桥村的情况印象深刻。不仅这个村级卫生室处于稀稀拉拉的状态，村医田给人的第一印象也不是很精神。
田当时的沉默源于一种长期的现实困境。当时，官桥的村卫生室是我国村卫生室生存状况的缩影，医疗人才、服务能力和资源的匮乏是乡镇卫生院和农村卫生室的普遍状况。
官桥乡卫生院院长马说，由于交通和地理位置的原因，卫生院辐射范围内有近一半的村民更习惯去县医院看病。很多慢性病患者平时在村里吃药，严重的时候直接去县城。
多年来，顾玲一直致力于推动基层全科医疗的发展。全科医学是面向社区和家庭，集临床医学、预防医学、康复医学和人文社会科学于一体的综合性医学学科。如果大医院的一个强有力的专科是在疾病形成后负责疾病的诊断和治疗，强调与疾病作斗争，一般的做法是在早期发现和处理疾病，强调预防疾病和维护健康。“小病不出村、常见病不出镇、大病不出县”的分级诊疗目标，就是依托基层强大的金字塔形医疗模式。
2009年，国务院办公厅部署医药卫生体制五项重点改革安排，完善基层医疗卫生服务体系，制定以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，重点实施涉及面广、影响全民健康水平的公共卫生项目。
乡村医生田说，他感受最深的是，近年来，公共卫生服务工作增加了他的收入，让他真的很忙。
乡村医生麦冯英于2012年到官桥卫生室工作。随着公共卫生工作的扩大，内容更加详细。她和田需要管理258名高血压患者、71名糖尿病患者、235名65岁以上老人、21名重性精神病人和12名孕妇。按照管理流程，定期体检、随访、更新档案、健康知识宣传、日常诊疗工作，两个人往往忙得不可开交。
一周前，他们刚刚组织完村里65岁以下慢性病重点人群的年度体检。最近看完病，他们忙着整理体检资料。对田和麦来说，进入这些表格占用了他们大量的时间。在特别忙的季节，他们甚至需要自己花钱雇人帮忙分担数据录入。但同时，公共卫生工作的重要性也在这些琐碎的工作中显露出来。
早发现、早管理，提高居民健康水平，对大力发展我国公共卫生事业具有重要意义。我们从海原疾控中心了解到，十年来，全县高血压管理人员从10014人增加到28029人。糖尿病管理人员从2662人增加到7370人。
过早死亡是指每个人在30岁到70岁之间死亡的概率。自2016年《“健康中国2030”规划纲要》颁布实施以来，“降低主要慢性病过早死亡率”成为我国慢性病防控的重要发展指标。2019年，海原县过早死亡率为18.75%，2021年为15.93%，2022年降至15.02%。数据的背后，有每一位基层医务工作者的付出，有艰辛，有迷茫，有泪水。
买买提冯英哭了好几次，因为她追着村民要体检。虽然公共卫生服务是免费的，但一些村民的合作程度不高。官桥很多医务工作者的一个普遍认知是，在村民的传统观念中，能治病救人就是好医生，但是他们去检查，去宣讲健康知识，都是徒劳的。但在顾凌看来，这种现象正是因为公共卫生和健康管理要融合，在实施过程中，出现了衔接问题。
近年来，国家对基本公共卫生的财政投入逐年增加，各项配套措施陆续出台，大力推进公共卫生服务，搞好健康管理，实现全民健康。但是，要提高基层医疗机构的综合服务能力，还有很多工作要做。
如何做好健康守门人
在每个季度末，海原县的家庭医生团队穿梭于农村，进行例行的季度家访。
2017年开始，海原县二级以上医疗卫生机构参与家庭医生签约服务，全科医生、乡村医生等150名家庭医生开始提供常态化、规范化服务。
过去，托场村1400多名村民的公共卫生服务由乡村医生李玉妹承担。现在，家庭医生签约团队由官桥乡卫生院慢性病科专家张、门诊医生佟红莲、乡村医生组成。每季度上门一次，给签约患者做血压、血糖、腰围测量等健康检查。
建立家庭医生团队的目标是提升公共卫生服务能力，将慢性病维持在可控状态，真正形成健康守门人体系，对于基层工作者来说压力相当大。
事实上，经过多年的实践，顾凌团队发现，不仅仅是乡村医生和村医，在整个医疗体系的人才培养模式和绩效考核体系中，对于如何做好健康管理，什么是高质量的全科和家庭医生服务的概念还很模糊。
海原的项目将持续三到五年。项目的初衷不仅是提高当地村民的健康素养，指导自我健康管理，更重要的是从医疗理念、服务意识、基本医疗技能等方面培养当地基层医务工作者更好地胜任健康守门人的工作。
海原调研结束后，谷魁团队正在抓紧制定乡村医生、村医、卫生组志愿者的培训方案，着力改变人们的健康观念，提高医务人员的服务技能。
顾玲是第一个将家庭医生制度引入中国的先驱。自上世纪90年代以来，她一直在基层实践“以患者为中心，以需求为导向”的全科和家庭医生服务模式。以“如何做好健康守门人”为题，我已经马不停蹄地走了三十年。然而，前进的过程充满了困难。
在过去很长一段时间里，健康教育和患者指导在医务工作者的绩效考核中没有得到体现，大量的医疗资金也花在了疾病的治疗上。但顾凌想看到的是更多资源流向健康管理源头的局面。
2月23日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进农村医药卫生体制健康发展的意见》，将农村医药卫生工作放在乡村振兴的重要位置。其中，在推进紧凑型县级医疗社区建设方面，鼓励推行医保基金支付总额、医疗社区绩效评价，引导资源和患者向农村两级医疗卫生机构下沉。
顾玲已经74岁了。从上世纪90年代开始，她在基层的全科就没有停止过。虽然成果不多，但她从未灰心，仍在路上。村里五分之一的老人都有各种慢性病，大多数村民都不认同慢性病。来自北京的专家将在该村进行慢性病管理实验。如何进行健康管理？村民的习惯能改变吗？
谁是健康的第一责任人？